टिबियल इन्ट्रामेडुलरी नेल (सुप्रापेटलर दृष्टिकोण) टिबियल फ्र्याक्चरको उपचारको लागि

suprapatellar दृष्टिकोण अर्ध-विस्तारित घुँडा स्थिति मा tibial intramedullary नेल को लागी एक परिमार्जित सर्जिकल दृष्टिकोण हो।हलक्स भल्गस स्थितिमा सुप्रापेटेलर दृष्टिकोण मार्फत टिबियाको इन्ट्रामेडुलरी नेल प्रदर्शन गर्न धेरै फाइदाहरू छन्, तर बेफाइदाहरू पनि छन्।केही सर्जनहरू टिबियाको प्रोक्सिमल १/३ को एक्स्ट्रा-आर्टिक्युलर फ्र्याक्चरहरू बाहेक सबै टिबियल फ्र्याक्चरहरूको उपचार गर्न SPN प्रयोग गर्ने अभ्यस्त छन्।

SPN को लागि संकेतहरू निम्न हुन्:

1. टिबियल स्टेमको कम्युनिट वा सेगमेन्टल फ्र्याक्चर।२;

2. डिस्टल टिबियल मेटाफिसिस को भंग;

3. हिप वा घुँडाको फ्र्याक्चर पूर्व-अवस्थित झुकावको सीमा (जस्तै, कम्मरको हिप जोइन्ट वा फ्युजन, घुँडाको ओस्टियोआर्थराइटिस) वा घुँडा वा हिपलाई फ्लेक्स गर्न नसक्ने (जस्तै, हिपको पछाडिको अव्यवस्था, ipsilateral को फ्र्याक्चर) फेमर);

4. इन्फ्रापेटेलर टेन्डनमा छालाको चोटसँग संयुक्त टिबियल फ्र्याक्चर;

5. धेरै लामो टिबिया भएको बिरामीमा टिबियल फ्र्याक्चर (टिबियाको प्रक्सिमल छेउ फ्लोरोस्कोपी अन्तर्गत कल्पना गर्न गाह्रो हुन्छ जब टिबियाको लम्बाइ ट्राइपडको लम्बाइ भन्दा बढी हुन्छ जसबाट फ्लोरोस्कोपी पास हुन सक्छ)।

मिड-टिबियल डायफिसिस र डिस्टल टिबियल फ्र्याक्चरहरूको उपचारको लागि अर्ध-विस्तारित घुँडाको स्थिति टिबियल इन्ट्रामेडुलरी नेल प्रविधिको फाइदा रिपोजिसनको सरलता र फ्लोरोस्कोपीको सहजतामा निहित छ।यो दृष्टिकोणले टिबियाको पूर्ण लम्बाइको उत्कृष्ट समर्थन र हेरफेरको आवश्यकता बिना फ्र्याक्चरको सजीटल कम गर्न अनुमति दिन्छ (चित्र 1, 2)।यसले इन्ट्रामेड्युलरी नेल प्रविधिमा सहयोग गर्न प्रशिक्षित सहायकको आवश्यकतालाई हटाउँछ।

चित्र 1: इन्फ्रापेटेलर दृष्टिकोणको लागि इन्ट्रामेडुलरी नेल प्रविधिको लागि विशिष्ट स्थिति: घुँडा फ्लोरोस्कोपिक रूपमा प्रवेश गर्न मिल्ने ट्राइपडमा फ्लेक्स गरिएको स्थितिमा छ।यद्यपि, यो स्थितिले फ्र्याक्चर ब्लकको खराब पङ्क्तिबद्धता बढाउन सक्छ र फ्र्याक्चर घटाउनको लागि थप कटौती प्रविधिहरू आवश्यक पर्दछ।

चित्र २: यसको विपरित, फोम र्याम्पमा विस्तारित घुँडाको स्थितिले फ्र्याक्चर ब्लक पङ्क्तिबद्धता र त्यसपछिको हेरफेरलाई सुविधा दिन्छ।

सर्जिकल प्रविधिहरू

तालिका/स्थिति बिरामी फ्लोरोस्कोपिक ओछ्यानमा सुपिन पोजिसनमा सुत्छन्।तल्लो चरम कर्षण प्रदर्शन गर्न सकिन्छ, तर आवश्यक छैन। भास्कुलर तालिका suprapatellar दृष्टिकोण tibial intramedullary नेल लागि राम्रोसँग उपयुक्त छ, तर आवश्यक छैन।यद्यपि, धेरैजसो फ्र्याक्चर सेटिङ बेड वा फ्लोरोस्कोपिक बेडहरू सिफारिस गरिँदैन किनभने तिनीहरू सुप्रापेटलर दृष्टिकोण टिबियल इन्ट्रामेडुलरी नेलका लागि उपयुक्त छैनन्।

ipsilateral जांघ प्याडिङले तल्लो चरालाई बाहिरी रूपमा घुमाइएको स्थितिमा राख्न मद्दत गर्दछ।एक बाँझ फोम र्‍याम्प त्यसपछि पोस्टरोलेटरल फ्लोरोस्कोपीको लागि कन्ट्रालेटरल साइड माथि प्रभावित अंगलाई उचाल्न प्रयोग गरिन्छ, र फ्लेक्स गरिएको हिप र घुँडाको स्थितिले पिन र इन्ट्रामेडुलरी नेल प्लेसमेन्टलाई मार्गदर्शन गर्न पनि मद्दत गर्दछ।इष्टतम घुँडा फ्लेक्सन कोण अझै पनि बहस गरिएको छ, बेल्ट्रान एट अल संग।10° घुँडा झुकाउने सुझाव दिँदै र कुबियाकले 30° घुँडा झुकाउने सुझाव दिन्छ।अधिकांश विद्वानहरू सहमत छन् कि यी दायराहरू भित्र घुँडा झुकाउने कोणहरू स्वीकार्य छन्।

यद्यपि, Eastman et al।घुँडाको झुकाव कोण 10° बाट 50° मा विस्तारै बढ्दै जाँदा, उपकरणको पर्क्युटेनियस प्रवेशमा फेमोरल ट्यालोनको प्रभाव कम भयो।त्यसकारण, ठूलो घुँडा झुकाउने कोणले सही इन्ट्रामेडुलरी नेल प्रविष्टि स्थिति चयन गर्न र बाणुको विमानमा कोणीय विकृतिहरू सुधार गर्न मद्दत गर्नेछ।

फ्लोरोस्कोपी

सी-आर्म मेसिनलाई प्रभावित अंगबाट टेबलको विपरित छेउमा राख्नुपर्छ, र यदि सर्जन प्रभावित घुँडाको छेउमा उभिएको छ भने, मनिटर सी-आर्म मेसिनको टाउकोमा र नजिकै हुनुपर्छ। ।यसले शल्यचिकित्सक र रेडियोलोजिस्टलाई सजिलैसँग मनिटर अवलोकन गर्न अनुमति दिन्छ, बाहेक जब डिस्टल इन्टरलकिङ नेल हाल्नु पर्छ।यद्यपि अनिवार्य छैन, लेखकहरूले सिफारिस गर्छन् कि सी-आर्म एउटै छेउमा र सर्जनलाई विपरित छेउमा सारिएको छ जब मध्यस्थ इन्टरलकिङ स्क्रू चलाइन्छ।वैकल्पिक रूपमा, सी-आर्म मेसिनलाई प्रभावित छेउमा राख्नु पर्छ जबकि सर्जनले कन्ट्रालेटरल साइडमा प्रक्रिया गर्दछ (चित्र 3)।यो लेखकहरूले प्राय: प्रयोग गर्ने विधि हो किनभने यसले डिस्टल लकिङ नेल चलाउँदा सर्जनलाई मध्यवर्ती पक्षबाट पार्श्व पक्षमा सर्ने आवश्यकतालाई बेवास्ता गर्छ।

चित्र 3: सर्जन प्रभावित टिबियाको विपरित छेउमा उभिएको छ ताकि मध्यवर्ती इन्टरलकिङ स्क्रू सजिलैसँग चलाउन सकिन्छ।डिस्प्ले सी-आर्मको टाउकोमा सर्जनको विपरीत स्थित छ।

सबै एन्टेरोपोस्टेरियर र मध्यवर्ती-पार्श्व फ्लोरोस्कोपिक दृश्यहरू प्रभावित अंगलाई सार्न बिना प्राप्त गरिन्छ।यसले फ्र्याक्चर साइटको विस्थापनबाट जोगाउँछ जुन फ्र्याक्चर पूर्ण रूपमा निश्चित हुनु अघि रिसेट गरिएको छ।थप रूपमा, टिबियाको पूर्ण लम्बाइको छविहरू माथि वर्णन गरिएको विधिद्वारा सी-आर्म झुकाव बिना प्राप्त गर्न सकिन्छ।

छालाको चीरा दुवै सीमित र ठीकसँग विस्तारित चीराहरू उपयुक्त छन्।इन्ट्रामेड्युलरी नेलका लागि पर्क्यूटेनियस सुप्रापेटेलर दृष्टिकोण नेल चलाउनको लागि 3-सेमी चीराको प्रयोगमा आधारित छ।यी धेरैजसो सर्जिकल चीराहरू अनुदैर्ध्य हुन्छन्, तर तिनीहरू ट्रान्सभर्स पनि हुन सक्छन्, डा. मोरान्डीले सिफारिस गरे अनुसार, र डा. टोर्नेटा र अन्यले प्रयोग गरेको विस्तारित चीरा संयुक्त प्याटेलर सब्लक्सेसन भएका बिरामीहरूमा संकेत गरिएको छ, जसको मुख्यतया मध्यवर्ती वा पार्श्व पारापेटेलर हुन्छ। दृष्टिकोण।चित्र 4 ले विभिन्न चीराहरू देखाउँछ।

चित्र ४: विभिन्न सर्जिकल चीरा दृष्टिकोणको चित्रण।2- Parapatellar ligament दृष्टिकोण;3- मध्यवर्ती सीमित चीरा parapatellar ligament दृष्टिकोण;4- मध्यवर्ती लामो चीरा parapatellar ligament दृष्टिकोण;5- पार्श्व parapatellar ligament दृष्टिकोण।parapatellar ligament दृष्टिकोण को गहिरो एक्सपोजर या त संयुक्त मार्फत वा संयुक्त बर्सा बाहिर हुन सक्छ।

गहिरो एक्सपोजर

पर्क्युटेनियस सुप्रापेटेलर दृष्टिकोण मुख्यतया क्वाड्रिसेप्स टेन्डनलाई लामो समयसम्म अलग गरेर इन्ट्रामेड्युलरी नेलहरू जस्ता उपकरणहरूको मार्गलाई मिलाउन नसकेसम्म प्रदर्शन गरिन्छ।क्वाड्रिसेप्स मांसपेशीको छेउमा जाने पारापेटेलर लिगामेन्ट दृष्टिकोण, टिबियल इन्ट्रामेड्युलरी नेल प्रविधिको लागि पनि संकेत गर्न सकिन्छ।ब्लन्ट ट्रोकार सुई र क्यानुलालाई सावधानीपूर्वक पेटेलोफेमोरल जोइन्टबाट पार गरिन्छ, यो प्रक्रियाले मुख्य रूपमा फेमोरल ट्रोकारको माध्यमबाट टिबियल इन्ट्रामेड्युलरी नेलको पूर्ववर्ती-उच्च प्रवेश बिन्दुलाई मार्गदर्शन गर्दछ।एकपटक ट्रोकारलाई सही रूपमा राखेपछि, घुँडाको आर्टिकुलर कार्टिलेजमा क्षति हुनबाट बच्न यसलाई सुरक्षित स्थानमा राख्नुपर्छ।

एक ठूलो ट्रान्सलिगामेन्टस चीरा दृष्टिकोण हाइपरएक्सटेन्सन प्यारापेटलर छाला चीराको साथ संयोजनमा प्रयोग गर्न सकिन्छ, या त मध्यवर्ती वा पार्श्व दृष्टिकोणको साथ।यद्यपि केही सर्जनहरूले बुर्सालाई इन्ट्राअपरेटिभ रूपमा सुरक्षित गर्दैनन्, कुबियाक एट अल।विश्वास गर्नुहोस् कि बर्सा अक्षुण्ण संरक्षित गरिनु पर्छ र अतिरिक्त-सांख्यिक संरचनाहरू पर्याप्त रूपमा उजागर गरिनु पर्छ।सैद्धान्तिक रूपमा, यसले घुँडाको जोर्नीको उत्कृष्ट सुरक्षा प्रदान गर्दछ र घुँडाको संक्रमण जस्ता क्षतिलाई रोक्छ।

माथि वर्णन गरिएको दृष्टिकोणले पटेलाको हेमी-डिस्लोकेशन पनि समावेश गर्दछ, जसले आर्टिक्युलर सतहहरूमा सम्पर्कको दबाबलाई केही हदसम्म कम गर्दछ।जब यो सानो संयुक्त गुहा र एक महत्वपूर्ण रूपमा सीमित घुँडा विस्तार उपकरण संग patellofemoral संयुक्त मूल्याङ्कन गर्न गाह्रो हुन्छ, लेखकहरूले सिफारिस गर्छन् कि patella लिगामेन्ट विभाजन द्वारा अर्ध-विच्छेदन गर्न सकिन्छ।मध्यवर्ती ट्रान्सभर्स चीरा, अर्कोतर्फ, समर्थन लिगामेन्टहरूलाई क्षतिबाट जोगाउँछ, तर यो सफल घुँडा चोट मर्मत गर्न गाह्रो छ।

SPN सुई प्रविष्टि बिन्दु इन्फ्रापटेलर दृष्टिकोणको जस्तै हो।सुई सम्मिलित गर्दा अगाडि र पार्श्व फ्लोरोस्कोपीले सुई घुसाउने बिन्दु सही छ भनेर सुनिश्चित गर्दछ।शल्यचिकित्सकले यो सुनिश्चित गर्नुपर्दछ कि मार्गदर्शक सुईलाई प्रक्सिमल टिबियामा पछाडि धेरै टाढा नचलाइएको छ।यदि यो धेरै गहिरो पछाडीबाट चलाइएको छ भने, यसलाई पोस्टरियर कोरोनल फ्लोरोस्कोपी अन्तर्गत ब्लकिङ नेलको मद्दतले पुनर्स्थापित गर्नुपर्छ।थप रूपमा, Eastman et al।स्पष्ट रूपमा फ्लेक्स्ड नी पोजिसनमा एन्ट्री पिन ड्रिल गर्दा हाइपरएक्सटेन्डेड पोजिसनमा फ्र्याक्चर रिपोजिसन गर्न मद्दत गर्छ भन्ने विश्वास गर्नुहोस्।

घटाउने उपकरण

घटाउनका लागि व्यावहारिक उपकरणहरूमा बिभिन्न आकारका बिन्दु घटाउने फोर्सेप्स, फेमोरल लिफ्टरहरू, बाह्य फिक्सेसन उपकरणहरू, र एकल कोर्टिकल प्लेटको साथ सानो फ्र्याक्चर टुक्राहरू फिक्सेसनको लागि आन्तरिक फिक्सेटरहरू समावेश छन्।माथि उल्लेखित घटाउने प्रक्रियाको लागि अवरुद्ध नङहरू पनि प्रयोग गर्न सकिन्छ।रिडक्सन ह्यामरहरू sagittal angulation र transverse displacement deformities लाई सच्याउन प्रयोग गरिन्छ।

प्रत्यारोपण

आर्थोपेडिक आन्तरिक फिक्सेटरका धेरै निर्माताहरूले टिबियल इन्ट्रामेड्युलरी नेलहरूको मानक प्लेसमेन्टलाई मार्गदर्शन गर्न उपकरण प्रयोग प्रणालीहरू विकास गरेका छन्।यसमा विस्तारित स्थिति आर्म, एक निर्देशित पिन लम्बाइ मापन उपकरण, र एक मेडुलरी विस्तारक समावेश छ।यो धेरै महत्त्वपूर्ण छ कि ट्रोकार र ब्लन्ट ट्रोकार पिनहरूले इन्ट्रामेडुलरी नेल पहुँचलाई राम्रोसँग सुरक्षित गर्दछ।सर्जनले क्यान्युलाको स्थिति पुन: पुष्टि गर्नुपर्छ ताकि ड्राइभिङ उपकरणको धेरै नजिकको कारणले पेटेलोफेमोरल संयुक्त वा पेरिआर्टिक्युलर संरचनाहरूमा चोटपटक नहोस्।

लक गर्ने स्क्रूहरू

शल्यचिकित्सकले सन्तोषजनक कमी कायम राख्न पर्याप्त संख्यामा ताला लगाउने स्क्रूहरू सम्मिलित गरिएको सुनिश्चित गर्नुपर्दछ।साना फ्र्याक्चर टुक्राहरू (प्रोक्सिमल वा डिस्टल) को फिक्सेसन नजिकैको फ्र्याक्चर टुक्राहरू बीचको 3 वा बढी लक स्क्रूहरू, वा फिक्स-एंगल स्क्रूको साथ पूरा गरिन्छ।टिबियल इन्ट्रामेड्युलरी नेल टेक्नोलोजीमा सुप्रापेटेलर दृष्टिकोण स्क्रू ड्राइभिङ प्रविधिको सन्दर्भमा इन्फ्रापेटेलर दृष्टिकोण जस्तै छ।लकिङ स्क्रूहरू फ्लोरोस्कोपी अन्तर्गत अधिक सही रूपमा संचालित हुन्छन्।

घाउ बन्द

फैलावटको समयमा उपयुक्त बाहिरी आवरणको साथ सक्शनले हड्डीका टुक्राहरू हटाउँछ।सबै घाउहरू राम्ररी सिँचाइ गर्न आवश्यक छ, विशेष गरी घुँडा सर्जिकल साइट।क्वाड्रिसेप्स टेन्डन वा लिगामेन्ट तह र फुटेको स्थानमा सिवन त्यसपछि बन्द हुन्छ, त्यसपछि डर्मिस र छाला बन्द हुन्छ।

Intramedullary कील को हटाउने

सुप्रापटेलर दृष्टिकोण मार्फत चलाइएको टिबियल इन्ट्रामेडुलरी नेल फरक शल्य चिकित्सा दृष्टिकोण मार्फत हटाउन सकिन्छ कि छैन विवादास्पद रहन्छ।इन्ट्रामेड्युलरी नेल हटाउनको लागि ट्रान्सआर्टिक्युलर सुप्रापेटेलर दृष्टिकोण सबैभन्दा सामान्य दृष्टिकोण हो।यो प्रविधिले 5.5 एमएम होलो ड्रिल प्रयोग गरी सुप्रापेटेलर इन्ट्रामेडुलरी नेल च्यानल मार्फत ड्रिल गरेर नेललाई पर्दाफास गर्छ।नेल हटाउने उपकरण त्यसपछि च्यानल मार्फत चलाइन्छ, तर यो चाल गाह्रो हुन सक्छ।Parapatellar र infrapatellar दृष्टिकोणहरू इन्ट्रामेडुलरी नङहरू हटाउने वैकल्पिक विधिहरू हुन्।

जोखिमहरू टिबियल इन्ट्रामेडुलरी नेल प्रविधिमा सुप्रापेटेलर दृष्टिकोणको सर्जिकल जोखिमहरू प्याटेला र फेमोरल टालस कार्टिलेजमा मेडिकल चोट, अन्य इन्ट्रा-आर्टिक्युलर संरचनाहरूमा मेडिकल चोट, संयुक्त संक्रमण, र इन्ट्रा-आर्टिक्युलर मलबे हुन्।यद्यपि, त्यहाँ समान क्लिनिकल केस रिपोर्टहरूको अभाव छ।कोन्ड्रोमालेसिया भएका बिरामीहरू चिकित्सकीय रूपमा प्रेरित कार्टिलेज चोटहरूको लागि बढी प्रवण हुन्छन्।प्याटेलर र फेमोरल आर्टिक्युलर सतह संरचनाहरूमा मेडिकल क्षति यो सर्जिकल दृष्टिकोण प्रयोग गर्ने सर्जनहरूको लागि एक प्रमुख चिन्ताको विषय हो, विशेष गरी ट्रान्सर्टिक्युलर दृष्टिकोण।

आज सम्म, अर्ध-विस्तार टिबियल इंट्रामेडुलरी नेल प्रविधिको फाइदा र बेफाइदाहरूमा कुनै सांख्यिकीय क्लिनिकल प्रमाण छैन।