सुप्रापटेलर दृष्टिकोण अर्ध-विस्तारित घुँडा स्थितिमा टिबियल इन्ट्रामेडुलरी नङको लागि एक परिमार्जित शल्यक्रिया दृष्टिकोण हो। हलक्स भ्याल्गस स्थितिमा सुप्रापटेलर दृष्टिकोण मार्फत टिबियाको इन्ट्रामेडुलरी नङ प्रदर्शन गर्नुका धेरै फाइदाहरू छन्, तर बेफाइदाहरू पनि छन्। केही सर्जनहरू टिबियाको प्रोक्सिमल १/३ को अतिरिक्त-आर्टिक्युलर फ्र्याक्चर बाहेक सबै टिबियल फ्र्याक्चरहरूको उपचार गर्न SPN प्रयोग गर्न अभ्यस्त छन्।
SPN को लागि संकेतहरू निम्न हुन्:
१. टिबियल स्टेमको कमिन्युटेड वा सेग्मेन्टल फ्र्याक्चर। २;
२. डिस्टल टिबियल मेटाफिसिसको फ्र्याक्चर;
३. पहिले नै झुकाउने सीमितता भएको हिप वा घुँडाको भाँचिएको (जस्तै, डिजेनेरेटिभ हिप जोइन्ट वा फ्युजन, घुँडाको ओस्टियोआर्थराइटिस) वा घुँडा वा हिपलाई झुकाउन नसक्ने (जस्तै, हिपको पछाडिको विस्थापन, आइप्सिलेटरल फेमरको भाँचिएको);
४. इन्फ्रापटेलर टेन्डनमा छालाको चोटसँगै टिबियल फ्र्याक्चर;
५. धेरै लामो टिबिया भएको बिरामीमा टिबियाको फ्र्याक्चर (टिबियाको निकटतम छेउ फ्लोरोस्कोपी अन्तर्गत कल्पना गर्न गाह्रो हुन्छ जब टिबियाको लम्बाइ फ्लोरोस्कोपीबाट जान सक्ने ट्राइपडको लम्बाइभन्दा बढी हुन्छ)।
मिड-टिबियल डायफिसिस र डिस्टल टिबियल फ्र्याक्चरको उपचारको लागि अर्ध-विस्तारित घुँडा स्थिति टिबियल इन्ट्रामेडुलरी नेल प्रविधिको फाइदा पुन: स्थान निर्धारणको सरलता र फ्लोरोस्कोपीको सहजतामा निहित छ। यो दृष्टिकोणले टिबियाको पूर्ण लम्बाइको उत्कृष्ट समर्थन र हेरफेरको आवश्यकता बिना फ्र्याक्चरको सजिलो साजिटल घटाउन अनुमति दिन्छ (चित्र १, २)। यसले इन्ट्रामेडुलरी नेल प्रविधिमा सहयोग गर्न प्रशिक्षित सहायकको आवश्यकतालाई हटाउँछ।
चित्र १: इन्फ्रापटेलर दृष्टिकोणको लागि इन्ट्रामेड्युलरी नेल प्रविधिको लागि विशिष्ट स्थिति: फ्लोरोस्कोपिक रूपमा प्रवेशयोग्य ट्राइपडमा घुँडा फ्लेक्स गरिएको स्थितिमा छ। यद्यपि, यो स्थितिले फ्र्याक्चर ब्लकको कमजोर पङ्क्तिबद्धतालाई बढाउन सक्छ र फ्र्याक्चर घटाउनको लागि थप कटौती प्रविधिहरू आवश्यक पर्दछ।
चित्र २: यसको विपरित, फोम र्याम्पमा विस्तारित घुँडाको स्थितिले फ्र्याक्चर ब्लक पङ्क्तिबद्धता र त्यसपछिको हेरफेरलाई सहज बनाउँछ।
शल्यक्रिया प्रविधिहरू
टेबल / स्थिति बिरामी फ्लोरोस्कोपिक बेडमा सुपिन पोजिसनमा सुत्छन्। तल्लो भागको कर्षण गर्न सकिन्छ, तर आवश्यक छैन। भास्कुलर टेबल सुप्रापेटेलर अप्रोच टिबियल इन्ट्रामेडुलरी नेलको लागि राम्रोसँग उपयुक्त छ, तर आवश्यक छैन। यद्यपि, धेरैजसो फ्र्याक्चर सेटिङ बेडहरू वा फ्लोरोस्कोपिक बेडहरू सिफारिस गरिँदैन किनभने तिनीहरू सुप्रापेटेलर अप्रोच टिबियल इन्ट्रामेडुलरी नेलको लागि उपयुक्त छैनन्।
ipsilateral तिघ्रामा प्याडिङ गर्नाले तल्लो भागलाई बाह्य रूपमा घुमाइएको स्थितिमा राख्न मद्दत गर्छ। त्यसपछि पोस्टरोलेटरल फ्लोरोस्कोपीको लागि प्रभावित अंगलाई कन्ट्रालेटरल साइडभन्दा माथि उठाउन बाँझ फोम र्याम्प प्रयोग गरिन्छ, र फ्लेक्स गरिएको हिप र घुँडाको स्थितिले पिन र इन्ट्रामेड्युलरी नेल प्लेसमेन्टलाई मार्गदर्शन गर्न पनि मद्दत गर्छ। इष्टतम घुँडाको झुकाव कोण अझै पनि बहसको विषय हो, बेल्ट्रान एट अलले १०° घुँडाको झुकाव र कुबियाकले ३०° घुँडाको झुकाव सुझाव दिन्छन्। धेरैजसो विद्वानहरू सहमत छन् कि यी दायराहरू भित्र घुँडाको झुकाव कोणहरू स्वीकार्य छन्।
यद्यपि, इस्टम्यान एट अलले पत्ता लगाए कि घुँडाको झुकाव कोण बिस्तारै १०° बाट ५०° सम्म बढ्दै जाँदा, उपकरणको पर्कुटेनियस पेनिट्रेसनमा फेमोरल ट्यालोनको प्रभाव कम भयो। त्यसकारण, ठूलो घुँडाको झुकाव कोणले सही इन्ट्रामेड्युलरी नेल प्रविष्टि स्थिति चयन गर्न र साजिटल प्लेनमा कोणीय विकृतिहरू सच्याउन मद्दत गर्नेछ।
फ्लोरोस्कोपी
सी-आर्म मेसिनलाई प्रभावित अंगबाट टेबलको विपरीत छेउमा राख्नुपर्छ, र यदि सर्जन प्रभावित घुँडाको छेउमा उभिरहेको छ भने, मनिटर सी-आर्म मेसिनको टाउकोमा र नजिकै हुनुपर्छ। यसले सर्जन र रेडियोलोजिस्टलाई सजिलैसँग मनिटर अवलोकन गर्न अनुमति दिन्छ, जब डिस्टल इन्टरलकिङ नेल घुसाउनु पर्ने हुन्छ बाहेक। अनिवार्य नभए पनि, लेखकहरूले सिफारिस गर्छन् कि सी-आर्मलाई एउटै छेउमा र सर्जनलाई विपरीत छेउमा सारियो जब एक मध्यवर्ती इन्टरलकिङ स्क्रू चलाउनु पर्छ। वैकल्पिक रूपमा, सर्जनले कन्ट्रालेटरल साइडमा प्रक्रिया गर्दा सी-आर्म मेसिनलाई प्रभावित छेउमा राख्नुपर्छ (चित्र ३)। यो लेखकहरू द्वारा प्रायः प्रयोग गरिने विधि हो किनभने यसले डिस्टल लकिङ नेल चलाउँदा सर्जनलाई मध्यवर्ती साइडबाट पार्श्व छेउमा सर्ने आवश्यकतालाई बेवास्ता गर्दछ।
चित्र ३: सर्जन प्रभावित टिबियाको विपरीत छेउमा उभिन्छ ताकि मध्यवर्ती इन्टरलकिङ स्क्रू सजिलै चलाउन सकियोस्। डिस्प्ले सर्जनको विपरीत, सी-आर्मको टाउकोमा अवस्थित छ।
प्रभावित अंगलाई नहटाइकन सबै एन्टेरोपोस्टेरियर र मेडियल-लेटरल फ्लोरोस्कोपिक दृश्यहरू प्राप्त गरिन्छ। यसले फ्र्याक्चर पूर्ण रूपमा फिक्स हुनुभन्दा पहिले रिसेट गरिएको फ्र्याक्चर साइटको विस्थापनलाई रोक्छ। थप रूपमा, माथि वर्णन गरिएको विधिद्वारा सी-आर्म झुकाएर टिबियाको पूर्ण लम्बाइको छविहरू प्राप्त गर्न सकिन्छ।
छालाको चीरा सीमित र राम्ररी विस्तारित दुवै चीराहरू उपयुक्त छन्। इन्ट्रामेडुलरी नङको लागि पर्कुटेनियस सुप्रापटेलर दृष्टिकोण नङ चलाउन ३-सेन्टिमिटर चीराको प्रयोगमा आधारित छ। यी धेरैजसो सर्जिकल चीराहरू अनुदैर्ध्य हुन्छन्, तर तिनीहरू अनुप्रस्थ पनि हुन सक्छन्, डा. मोरान्डीले सिफारिस गरे अनुसार, र डा. टोरनेटा र अन्यले प्रयोग गर्ने विस्तारित चीरा संयुक्त पेटेलर सबलक्सेसन भएका बिरामीहरूमा संकेत गरिएको छ, जसको मुख्यतया मध्यवर्ती वा पार्श्व प्यारापटेलर दृष्टिकोण हुन्छ। चित्र ४ ले विभिन्न चीराहरू देखाउँछ।
चित्र ४: विभिन्न सर्जिकल इन्सिजन दृष्टिकोणहरूको चित्रण। १- सुप्रापटेलर ट्रान्सपटेलर लिगामेन्ट दृष्टिकोण; २- प्यारापटेलर लिगामेन्ट दृष्टिकोण; ३- मेडियल सीमित इन्सिजन प्यारापटेलर लिगामेन्ट दृष्टिकोण; ४- मेडियल लम्बित इन्सिजन प्यारापटेलर लिगामेन्ट दृष्टिकोण; ५- पार्श्व प्यारापटेलर लिगामेन्ट दृष्टिकोण। प्यारापटेलर लिगामेन्ट दृष्टिकोणको गहिरो एक्सपोजर जोर्नी मार्फत वा जोर्नी बर्सा बाहिर हुन सक्छ।
गहिरो एक्सपोजर
पर्क्युटेनियस सुप्रापटेलर दृष्टिकोण मुख्यतया क्वाड्रिसेप्स टेन्डनलाई अनुदैर्ध्य रूपमा अलग गरेर गरिन्छ जबसम्म अन्तरालले इन्ट्रामेडुलरी नङहरू जस्ता उपकरणहरूको मार्गलाई समायोजन गर्न सक्दैन। क्वाड्रिसेप्स मांसपेशीको छेउमा जाने प्यारापेटेलर लिगामेन्ट दृष्टिकोणलाई टिबियल इन्ट्रामेडुलरी नेल प्रविधिको लागि पनि संकेत गर्न सकिन्छ। ब्लन्ट ट्रोकर सुई र क्यानुलालाई पेटेलोफेमोरल जोइन्टबाट सावधानीपूर्वक पार गरिन्छ, यो प्रक्रियाले मुख्यतया फेमोरल ट्रोकरको माध्यमबाट टिबियल इन्ट्रामेडुलरी नेलको एन्टेरियर-सुपीरियर प्रवेश बिन्दुलाई मार्गदर्शन गर्दछ। एक पटक ट्रोकर सही रूपमा राखिएको छ भने, घुँडाको आर्टिकुलर कार्टिलेजलाई क्षति हुनबाट बच्न यसलाई ठाउँमा सुरक्षित गर्नुपर्छ।
हाइपरएक्सटेन्सन प्यारापटेलर स्किन इन्सिजनको साथमा ठूलो ट्रान्सलिगामेन्टस इन्सिजन दृष्टिकोण प्रयोग गर्न सकिन्छ, मध्यवर्ती वा पार्श्व दृष्टिकोणको साथ। यद्यपि केही सर्जनहरूले शल्यक्रियाको क्रममा बर्सालाई अक्षुण्ण रूपमा सुरक्षित गर्दैनन्, कुबियाक एट अलहरू विश्वास गर्छन् कि बर्सालाई अक्षुण्ण रूपमा संरक्षित गरिनुपर्छ र अतिरिक्त-सांध्यानिक संरचनाहरू पर्याप्त रूपमा खुला हुनुपर्छ। सैद्धान्तिक रूपमा, यसले घुँडाको जोर्नीको उत्कृष्ट सुरक्षा प्रदान गर्दछ र घुँडाको संक्रमण जस्ता क्षतिलाई रोक्छ।
माथि वर्णन गरिएको दृष्टिकोणमा प्याटेलाको हेमी-डिस्लोकेशन पनि समावेश छ, जसले आर्टिक्युलर सतहहरूमा सम्पर्क दबाबलाई केही हदसम्म कम गर्छ। जब सानो जोर्नी गुहा र उल्लेखनीय रूपमा सीमित घुँडा विस्तार उपकरणको साथ प्याटेलोफेमोरल जोर्नी मूल्याङ्कन गर्न गाह्रो हुन्छ, लेखकहरूले लिगामेन्ट विभाजनद्वारा प्याटेलालाई अर्ध-डिस्लोकेट गर्न सकिन्छ भनेर सिफारिस गर्छन्। अर्कोतर्फ, मध्य ट्रान्सभर्स चीराले समर्थन गर्ने लिगामेन्टहरूलाई क्षति हुनबाट जोगाउँछ, तर घुँडाको चोटपटकको सफल मर्मत गर्न गाह्रो हुन्छ।
SPN सुई प्रवेश बिन्दु इन्फ्रापटेलर दृष्टिकोण जस्तै हो। सुई घुसाउने क्रममा एन्टेरियर र लेटरल फ्लोरोस्कोपीले सुई घुसाउने बिन्दु सही छ भनी सुनिश्चित गर्दछ। सर्जनले मार्गदर्शक सुईलाई प्रोक्सिमल टिबियामा धेरै पछाडि धकेलिएको छैन भनी सुनिश्चित गर्नुपर्छ। यदि यो धेरै गहिरो पछाडि धकेलिएको छ भने, यसलाई पोस्टरियर कोरोनल फ्लोरोस्कोपी अन्तर्गत ब्लकिङ नेलको मद्दतले पुन: स्थान दिनुपर्छ। थप रूपमा, ईस्टम्यान एट अल विश्वास गर्छन् कि स्पष्ट फ्लेक्स गरिएको घुँडाको स्थितिमा प्रवेश पिन ड्रिल गर्नाले हाइपरएक्सटेन्डेड स्थितिमा पछिल्ला फ्र्याक्चर पुन: स्थान दिन मद्दत गर्दछ।
घटाउने उपकरणहरू
रिडक्सनका लागि व्यावहारिक उपकरणहरूमा विभिन्न आकारका पोइन्ट रिडक्सन फोर्सेप्स, फेमोरल लिफ्टरहरू, बाह्य फिक्सेसन उपकरणहरू, र एकल कोर्टिकल प्लेटको साथ साना फ्र्याक्चर टुक्राहरू फिक्स गर्न आन्तरिक फिक्सेटरहरू समावेश छन्। माथि उल्लेखित रिडक्सन प्रक्रियाको लागि ब्लकिङ नेलहरू पनि प्रयोग गर्न सकिन्छ। रिडक्सन ह्यामरहरू साजिटल एङ्गुलेसन र ट्रान्सभर्स डिस्प्लेसमेन्ट विकृतिहरू सच्याउन प्रयोग गरिन्छ।
इम्प्लान्टहरू
अर्थोपेडिक आन्तरिक फिक्सेटरका धेरै निर्माताहरूले टिबियल इन्ट्रामेडुलरी नङहरूको मानक प्लेसमेन्टलाई मार्गदर्शन गर्न इन्स्ट्रुमेन्टेड प्रयोग प्रणालीहरू विकास गरेका छन्। यसमा विस्तारित पोजिसनिङ आर्म, निर्देशित पिन लम्बाइ मापन उपकरण, र मेडुलरी एक्सपेन्डर समावेश छ। यो धेरै महत्त्वपूर्ण छ कि ट्रोकार र ब्लन्ट ट्रोकार पिनहरूले इन्ट्रामेडुलरी नङ पहुँचलाई राम्रोसँग सुरक्षित गर्छन्। सर्जनले क्यानुलाको स्थिति पुन: पुष्टि गर्नुपर्छ ताकि ड्राइभिङ उपकरणको धेरै नजिकको कारणले गर्दा पेटेलोफेमोरल जोइन्ट वा पेरियार्टिक्युलर संरचनाहरूमा चोट नपरोस्।
लकिङ स्क्रूहरू
सन्तोषजनक कमी कायम राख्न शल्यचिकित्सकले पर्याप्त संख्यामा लकिङ स्क्रूहरू घुसाइएको सुनिश्चित गर्नुपर्छ। साना फ्र्याक्चर टुक्राहरू (प्रोक्सिमल वा डिस्टल) को फिक्सेशन छेउछाउको फ्र्याक्चर टुक्राहरू बीच 3 वा बढी लकिङ स्क्रूहरू, वा फिक्स्ड-एंगल स्क्रूहरू मात्र प्रयोग गरेर पूरा गरिन्छ। टिबियल इन्ट्रामेड्युलरी नेल प्रविधिको लागि सुप्रापेटेलर दृष्टिकोण स्क्रू ड्राइभिङ प्रविधिको सन्दर्भमा इन्फ्रापेटेलर दृष्टिकोण जस्तै छ। फ्लोरोस्कोपी अन्तर्गत लकिङ स्क्रूहरू अझ सही रूपमा चलाइन्छ।
घाउ बन्द हुने
फैलावटको समयमा उपयुक्त बाहिरी आवरणको साथ सक्सनले हड्डीका खाली टुक्राहरू हटाउँछ। सबै घाउहरूलाई राम्ररी सिँचाइ गर्न आवश्यक छ, विशेष गरी घुँडाको शल्यक्रिया स्थल। त्यसपछि क्वाड्रिसेप्स टेन्डन वा लिगामेन्ट तह र फुटेको ठाउँमा रहेको सिवन बन्द गरिन्छ, त्यसपछि डर्मिस र छाला बन्द गरिन्छ।
मेड्युलरी नङ हटाउने
सुप्रापटेलर दृष्टिकोण मार्फत सञ्चालित टिबियल इन्ट्रामेड्युलरी नङलाई फरक शल्यक्रिया दृष्टिकोण मार्फत हटाउन सकिन्छ कि सकिँदैन भन्ने कुरा विवादास्पद नै छ। सबैभन्दा सामान्य दृष्टिकोण इन्ट्रामेड्युलरी नङ हटाउनको लागि ट्रान्सआर्टिक्युलर सुप्रापटेलर दृष्टिकोण हो। यो प्रविधिले ५.५ मिमी खोक्रो ड्रिल प्रयोग गरेर सुप्रापटेलर इन्ट्रामेड्युलरी नङ च्यानल मार्फत ड्रिल गरेर नङलाई खुलासा गर्छ। त्यसपछि नङ हटाउने उपकरण च्यानल मार्फत चलाइन्छ, तर यो चाल गाह्रो हुन सक्छ। प्यारापेटेलर र इन्फ्रापेटेलर दृष्टिकोणहरू इन्ट्रामेड्युलरी नङहरू हटाउने वैकल्पिक विधिहरू हुन्।
जोखिमहरू टिबियल इन्ट्रामेड्युलरी नेल प्रविधिको सुप्रापेटेलर दृष्टिकोणको शल्यक्रिया जोखिमहरूमा प्याटेला र फेमोरल ट्यालस कार्टिलेजमा मेडिकल चोट, अन्य इन्ट्रा-आर्टिक्युलर संरचनाहरूमा मेडिकल चोट, जोर्नी संक्रमण, र इन्ट्रा-आर्टिक्युलर मलबे समावेश छन्। यद्यपि, सम्बन्धित क्लिनिकल केस रिपोर्टहरूको अभाव छ। कोन्ड्रोमालेसिया भएका बिरामीहरूलाई मेडिकल रूपमा प्रेरित कार्टिलेज चोटपटक लाग्ने सम्भावना बढी हुन्छ। यो शल्यक्रिया दृष्टिकोण प्रयोग गर्ने सर्जनहरूका लागि प्याटेलर र फेमोरल आर्टिक्युलर सतह संरचनाहरूमा मेडिकल क्षति एक प्रमुख चिन्ताको विषय हो, विशेष गरी ट्रान्सआर्टिक्युलर दृष्टिकोण।
आजसम्म, सेमी-एक्सटेन्सन टिबियल इन्ट्रामेड्युलरी नेल प्रविधिको फाइदा र बेफाइदाको बारेमा कुनै तथ्याङ्कीय क्लिनिकल प्रमाण छैन।
पोस्ट समय: अक्टोबर-२३-२०२३
